Najczęstszy objaw, z którym zgłaszają się Pacjenci do Poradni ortopedycznej to ból. Słowo odmieniane na wszystkie możliwe sposoby. Za tym objawem zazwyczaj kryje się problem dotyczący chrząstki stawowej. Jeśli nie mamy prawidłowej struktury kostnej pod chrząstką lub prawidłowej osi kończyny, problemy z chrząstką stawową będą się generować – mówi dr n. med. Tomasz Pardała z Oddziału Klinicznego Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Szpitala Św. Rafała w Krakowie.
Panie Doktorze z jakimi objawami najczęściej zgłaszają się Pacjenci do Poradni ortopedycznej?
Najczęstszy objaw, z którym zgłaszają się Pacjenci do Poradni ortopedycznej to ból. Słowo odmieniane na wszystkie możliwe sposoby.
Za tym objawem zazwyczaj kryje się problem dotyczący chrząstki stawowej, która oryginalnie nie jest unerwiona, a więc ruch, który odbywa się w takcie poruszania się stawu jest bezbolesny.
W momencie gdy chrząstka zaczyna chorować lub ma uszkodzenia strukturalne i odkrywa się kość, która jest pod chrząstką, dolegliwości stają się nie do zniesienia.
Jak gruba jest chrząstka i czy łatwo ulega uszkodzeniom?
Chrząstka stawowa ma grubość od 2 do 4 mm w zależności od stawu, a więc wcale nie jest bardzo cienka.
Niemniej z czasem może dojść do jej uszkodzenia, choć nie każde uszkodzenie jest takie samo.
Proszę sobie wyobrazić, że na pięknej drodze asfaltowej mamy dziurę, w którą wpada koło naszego samochodu. I wyobraźmy sobie inną drogę, która jest spękana, a asfalt na całej swojej powierzchni jest nieprzyjazny w użytkowaniu. Od razu widzimy różnicę między jedną, a drugą sytuacją.
W tej pierwszej wystarczy zalać dziurę nowym asfaltem lub innym substytutem. W tym drugim przypadku trzeba położyć nowy dywanik asfaltowy, aby droga była komfortowa.
Co jest przyczyną takich sytuacji?
Czasami za taką sytuacją stoi konkretna przyczyna, np. zła jakość podłoża pod asfaltem, a czasami nadmierne zużycie drogi, np. przez zbyt ciężkie auta lub wzmożony ruch.
Podobnie rzecz ma się w przypadku stawów i nieważne, czy to jest staw kolanowy, czy biodrowy.
Jeśli nie mamy prawidłowej struktury kostnej pod chrząstką lub prawidłowej osi kończyny, problemy będą się generować.
Jakie schorzenia są najczęstszą przyczyną problemów z chrząstką w stawie kolanowym i biodrowym? Jak je można leczyć?
Najczęstszą taką sytuacją jest zaburzenie osi kolana (np. kolano szpotawe), gdzie staw nie jest w pełni prawidłowo obciążany.
Rozwiązaniem problemu jest korekcja osi kończyny, nazywana przez Pacjentów „prostowaniem kolana”, a fachowo osteotomią HTO.
We współczesnym świecie można wykonać ją z zastosowaniem cyfrowego systemu planowania i przymiarów drukowanych na drukarce 3D (tzw. PSI).
Korekcja osi kończyny umożliwia normalizację obciążenia, a więc daje chrząstce możliwość rozpoczęcia życia na nowo i uchronić Pacjenta przed dalszymi problemami.
W stawie biodrowym najczęściej spotykana sytuacja, która uszkadza chrząstkę mechanicznie to konflikt udowo-panewkowy typu CAM.
Tutaj rozwiązaniem problemu jest artroskopowa resekcja naddatku kostnego, który jest źródłem problemu.
Czy Pacjenci chętnie godzą się na leczenie operacyjne stawu?
Nie zawsze, bo mają w sobie lęk i obawy przed takim leczeniem.
Żyjemy w czasach komercji, więc branża handlowa dostarcza różnego rodzaju rozwiązania, o których skuteczności możemy dyskutować. Pacjenci oczekują podania czegoś cudownego do stawu, po czym chrząstka urośnie jak trawa po deszczu. Bardzo byśmy tego chcieli i medycyna czeka na to, ale to co nas lekarzy obowiązuje, to udzielanie Pacjentowi rzetelnej informacji bazującej na aktualnej wiedzy medycznej.
Jakie preparaty ma Pan na myśli? I który jest najskuteczniejszy?
Wszystkie działania można sprowadzić do 3 grup preparatów, czyli:
- Kwasu hialuronowego, który dostępny jest w aptekach
- Osocza bogatopłytkowego (PRP), które pobierane jest z krwi Pacjenta
- Komórek macierzystych, które aktualnie zgodnie z zaleceniami pobiera się z tkanki tłuszczowej Pacjenta
Wszystkie te preparaty mają na celu zasymulowanie możliwości regeneracyjnych Pacjenta.
Teoretycznie najbardziej skuteczne powinny być komórki macierzyste, ale nadal brakuje jednoznacznych dowodów na to, że mają zbawienne działanie. Marzy nam się, aby działały jak tabletka na ból – zażywamy i po chwili widać rezultat. Ale tak nie jest. Należy tutaj również wspomnieć o sterydach podawanych dostawowo – mimo że działają silnie przeciwbólowo, to mogą też uszkadzać chrząstkę, zamiast ją chronić.
Jakie możliwości daje nam medycyna w przypadku ubytku chrząstki, czy to lokalnym czy rozległym?
Najpowszechniejsza technika to mikrozłamania. Zabieg ten polega na tym, że robimy cienkie dziurki w powierzchni, gdzie kiedyś była chrząstka po to, aby komórki ze szpiku i cały koktajl leczniczy mogły tam napłynąć i wspomóc proces regeneracji chrząstki. Oznacza to, że chrząstka w tym miejscu zacznie rosnąć. Co prawda nie będzie to oryginalna chrząstka (tzw. szklista), ale jej substytut (tzw. chrząstka włóknista).
Zwykłem mówić, że jest to swojego rodzaju podróbka, ale podróbka, która działa i sprawia, że Pacjent nie ma dolegliwości bólowych.
W przypadku, gdy ubytek chrzęstny jest duży lub głęboki, dodatkowo stosujemy membranę.
Ta metoda jest bardzo popularna na świecie, ponieważ jest wysoce skuteczna i jednocześnie względnie tania.
Czym jest membrana?
Membrana jest to coś, co wygląda jak wacik kosmetyczny. Zbudowana jest z kolagenu i służy za rusztowanie, na którym zasiedlać się będą napływające komórki. Ułatwiamy im tym samym proces odbudowy.
Czy metoda mikrozłamań jest zawsze wystarczająca? Czy mamy inne możliwości odbudowy chrząstki?
Niestety nie zawsze, zwłaszcza przy bardziej rozległych ubytkach. Technika niezwykle skuteczna w takich sytuacjach to hodowla chondrocytów (komórek chrząstki).
Polega ona na tym, że od Pacjenta pobierany jest niewielki fragment chrząstki, który wysyłamy do laboratorium, gdzie chrząstka jest hodowana i namnażana.
Następnie podczas drugiej operacji chrząstka jest fizycznie wszczepiana w obszary, gdzie jej nie ma.
Jakie są plusy i minusy tej metody?
Minusem tej technologii jest to, że leczenie jest dwuetapowe i bardzo kosztowne. Chociaż efekty są bardzo dobre i w wielu obszarach traktowana jest jako „złoty standard”.
A czy są tańsze i szybsze rozwiązania?
Oczywiście. Tańszym rozwiązaniem i jednoetapowym jest pobranie chrząstki od Pacjenta razem z fragmentem kości z obszaru, którego nie używamy i przeniesienie jej w miejsce ubytku chrząstki. Fachowo nazywamy to przeszczepem chrzęstno-kostnym (mozaikoplastyka).
Inne rozwiązanie, które w ostatnim czasie weszło na salony ortopedyczne to technika, która jest miksem tego, o czym już mówiłem. W czasie jednej operacji pobieramy od Pacjenta fragmenty chrząstki z miejsca, skąd możemy ją pobrać, następnie miksujemy je na drobne kawałki i mieszamy z osoczem bogatopłytkowym (PRP) pobranym od Pacjenta. Uzyskaną w ten sposób pastą łatamy wszystkie ubytki w chrząstce. Całość sklejamy dodatkowo klejem tkankowym.
Czy opisane przez Pana metody leczenia zawsze przynoszą oczekiwane rezultaty?
Niestety nie i to z różnych powodów. W takich sytuacjach, niejako ostatnią deską ratunku, może być zatykanie lokalnych ubytków chrząstki gotowymi implantami. Są one skuteczne, ponieważ Pacjent relatywnie szybko dochodzi do użytkowej funkcjonalności, ale przeżywalność tego typu rozwiązań jest mocno ograniczona i należy je traktować jako rozwiązanie czasowe.
Czy Pacjent po tego typu zabiegach wymaga specjalistycznej rehabilitacji?
Wszystkie te operacje, które wiążą się z biologicznym leczeniem, czyli przeszczepienie chrząstki, hodowla czy przeszczep chrzęstno-kostny wymagają czasu, ponieważ struktury muszą ulec wygojeniu czy adaptacji. Zazwyczaj potrzeba na to 2-3 miesięcy, więc można powiedzieć, że rehabilitacja polega głównie na upływie czasu oraz na bieżącym usprawnianiu.
A czy każdy Pacjent może się poddać takiemu leczeniu?
Nie ma żadnych przeciwwskazań, aczkolwiek wiadomo, że im młodszy Pacjent, tym większy ma potencjał regeneracyjny, więc i większa szansa na sukces.
Rodzi się pytanie gdzie jest granica wieku przy której chcemy Pacjenta narażać na perypetie z tym związane i czy nie lepiej pójść w stronę wymiany stawu.
Rozmowa trwa na świecie i przyjmuje się, że taką zdroworozsądkową granicą jest piąta dekada życia, ale zdarzają się i starsi Pacjenci, którzy mają dużą wolę walki oraz są w pełni aktywni i nie chcą rezygnować z pewnych technologii.
Pamiętajmy jednak, że mimo tego, że w dobie medycyny estetycznej na zewnątrz możemy wyglądać świetnie to niestety po przecięciu skóry, a mówię to jako chirurg, trudno jest ukryć swój pesel.
Jaką ma Pan Doktor radę dla starszych Pacjentów?
Doradzam przede wszystkim ostrożność przy podejmowaniu decyzji o korzystaniu z medycyny regeneracyjnej. Kierujmy się suchymi danymi statystycznymi i wybierajmy rozwiązania dla nas faktycznie korzystne.
Gdy poprzeczka wieku przesuwa się w górę, bardziej patrzyłbym w stronę alloplastyki stawów (wymiana stawów), która daje bardzo skuteczne i przewidywalne rozwiązania. Pozwala to Pacjentowi prowadzić prawie normalne i aktywne życie. Ale protezy stawów to już jest inna opowieść.
Dr n. med. Tomasz Pardała, specjalista ortopeda w Polsce i Wielkiej Brytanii, doktor nauk medycznych, kierownik Kliniki Ortopedii Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu w Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, z siedzibą w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie. Specjalizuje się w leczeniu dużych stawów: barku, biodra i kolana, gdzie wykonuje USG oraz pełny zakres operacji. W szczególności operacje artroskopowe, operacje ratujące przed wszczepieniem protez stawów, jak również operacje wszczepiania tych protez. Absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego, gdzie obronił pracę doktorską. Doświadczenie zawodowe zdobywał w Polsce i za granicą (Anglia, Szkocja).
