Dzięki zabiegowi przeprowadzanemu z dostępu przedniego (DAA direct anterior approach), pacjent może zacząć próbować chodzić nawet tego samego dnia. Zastosowanie metody nie wymaga przecinania mięśni. – Przecinamy jedynie skórę oraz powięź, a mięśnie rozchylamy podobnie jak rozchylamy żaluzje, żeby zobaczyć co jest za oknem. Po osadzeniu protezy, mięśnie puszczamy, podobnie jak wspomniane żaluzje, które wracają na swoje miejsce – mówi dr n. med. Tomasz Pardała z Oddziału Klinicznego Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Szpitala św. Rafała w Krakowie.
Kiedy konieczne jest przeprowadzenie zabiegu endoprotezoplastyki biodra?
Dr n. med. Tomasz Pardała: Najczęstszym wskazaniem są zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, generujące olbrzymie dolegliwości bólowe pacjenta. Łączy się to również z dużą dysfunkcją ruchu znacznie obniżającą jakość życia. Dominują pacjenci starsi wiekiem, ale sam problem może dotyczyć również osób młodszych, u których zmiany zwyrodnieniowe są wtórne w stosunku do innego problemu medycznego. To mogą być zarówno 20. jak i 40-latkowie. Oczywiście oczekiwania pacjentów młodszych są o wiele wyższe i wiążą się z chęcią normalnej aktywności życiowej ze sportem włącznie. Ważne jest zatem, żeby implanty dopasowane były do oczekiwań ruchowych pacjenta. Niestety, medycyna nie potrafi dostarczyć rozwiązań materiałowych, które sprostałyby oczekiwaniom 30-latka i wystarczyły do końca jego dni. Niemniej możemy zaproponować tym pacjentom najbardziej wytrzymałe materiały, dające największą szansę na bezawaryjny okres użytkowania.
Od jakich czynników zależy wytrzymałość protezy?
Należy pamiętać, że standardowo proteza stawu biodrowego składa się z czterech elementów. Trzpień udowy zanurzony jest w kości udowej, a panewka w miednicy. Oba wytwarzane są z tytanu i zwykle nie podlegają zużyciu. Kolejne dwa elementy są kluczowe. Głowa nakładana jest na trzpień, a wkładka wkładana do panewki. Ruch w stawie odbywa się właśnie między głową a wkładką. Gdzie ruch tam i tarcie oraz zużycie materiału. Dlatego też rodzaj materiału, z którego zrobiona jest głowa oraz wkładka panewki, jest kluczowy. Przyjmuje się, że najbardziej wydolnym rozwiązaniem jest głowa ceramiczna oraz wkładka ceramiczna. Na drugim biegunie wytrzymałości są głowa metalowa oraz wkład plastikowy (polietylen). Mamy również rozwiązania pośrednie.
Na czym polegają główne korzyści dla pacjenta z przeprowadzenia zabiegu endoprotezoplastyki z dostępu przedniego?
Pacjenci często pytają, co dla mnie będzie najlepsze. Trudno pacjentowi podjąć merytoryczną dyskusję, a tym bardziej doradzać lekarzowi. Elementy, które wpłyną na finalny efekt są dwa. Rodzaj protezy i materiał, z którego jest zrobiona oraz sposób przeprowadzenia operacji. Pojęcie, które jest konieczne do zrozumienia tego zagadnienia to sformułowanie „odsetek rewizji”. Oznacza to, jak często musimy pacjenta po wszczepieniu protezy ponownie operować. Oczywiście im ten odsetek mniejszy, tym dane rozwiązanie lepsze. Protezę stawu biodrowego możemy wszczepić rozcinając tkanki pacjenta od przodu, od boku oraz tyłu. Upraszczając: im bardziej do tyłu, tym więcej należy przeciąć, aby dostać się do środka. Stosując dostęp przedni nie ma potrzeby przecinania jakiegokolwiek mięśnia, w przeciwieństwie do dostępu bocznego lub tylnego. W dostępie przednim przecinamy jedynie skórę oraz powięź, a mięśnie rozchylamy podobnie jak rozchylamy żaluzje, żeby zobaczyć co jest za oknem. Po osadzeniu protezy, mięśnie puszczamy, podobnie jak wspomniane żaluzje, które wracają na swoje miejsce. Dzięki temu nie ma potrzeby zszywania przeciętych mięśni jak to ma miejsce w innych dostępach operacyjnych.
Czy sposób dostępu w trakcie zabiegu ma znaczenie dla pacjenta?
Oczywiście można zapytać samego siebie, czy kiedy mam do wyboru, aby mi coś przecięto czy nie, to jaką opcję wybieram. Każdy musi sam udzielić tej odpowiedzi. Natomiast podchodząc do tej kwestii naukowo, możemy posługiwać się wspomnianym wcześniej odsetkiem rewizji. W przypadku dostępu przedniego, odsetek rewizji jest niższy z powodu mniejszego ryzyka infekcji i zwichnięcia protezy, co wynika prawdopodobnie z krótszego czasu operacji oraz łatwiejszej orientacji chirurga w przestrzeni trójwymiarowej. Dla początkujących chirurgów sam dostęp technicznie może być bardziej wymagający i prawdopodobnie dlatego może generować w ich rękach większe ryzyko obluzowań oraz złamań. Dlatego też z pewnością lepsze będzie przeprowadzenie operacji w sposób dla chirurga komfortowy, techniką, w której jest przeszkolony, aniżeli eksperymentowanie z techniką mniej znaną.
Osobiście jestem zwolennikiem przedniego dostępu z wskazanych przeze mnie wcześniej powodów. Umożliwia on również pionizację pacjentów oraz chodzenie w dniu operacji lub dnia następnego. Wyjątkowo rzadko istnieje potrzeba przetaczania krwi. Całość umożliwia wypisanie pacjenta do domu w pierwszej-drugiej dobie po operacji.
Czy dostęp przedni to nowa technika?
Faktycznie w niektórych mediach dostęp przedni jest prezentowany jako odkrycie lub przełom w ortopedii. Na świecie oraz w Polsce stosowany jest jednak od wielu lat. Również przeze mnie. Ponieważ technicznie jest bardziej wymagający, jest też mniej popularny. Jednak coraz chirurgów w różnych ośrodkach ortopedycznych zmienia swoją technikę na dostęp przedni i nie chce już wracać do poprzedniej. Gdy już opanujemy tą technikę, nie chcemy innej.
Czy każdy lekarz może wykonać tę procedurę?
Do przeprowadzenia operacji z dostępu przedniego konieczne jest stosowne przeszkolenie oraz odpowiednie narzędzia operacyjne, które zdecydowanie ułatwiają tę operację, a w niektórych przypadkach są niezbędne. Rodzaj stołu operacyjnego również ma tu znaczenie. Niemniej najważniejszy jest zwykle element ludzki. Nie należy zapominać również o właściwej współpracy pomiędzy chirurgiem a anestezjologiem na sali operacyjnej, a później już w oddziale z zespołem rehabilitacyjnym. Jeśli do tego dodamy odpowiednią motywację oraz zrozumienie problemu przez pacjenta, otrzymamy wyśmienity wynik całości. Na koniec dodam, że niestety niezależnie od dostępu operacyjnego, rodzaju protezy oraz wyszkolenia zespołu pozostają wciąż te same problemy dotyczące protez stawu biodrowego. Są to przede wszystkim ryzyko infekcji, obluzowania implantu oraz jego zużycia. Nie należy o nich zapominać.
Kto może skorzystać z tej metody? Czy jest dostępna dla każdego pacjenta?
Teoretycznie tak, ale oczywiście pewne typy sylwetki oraz sposób umięśnienia ułatwiają lub też utrudniają to zadanie. Mężczyźni z dużą masą mięśniową z pewnością wymagają większych umiejętności od chirurga, podobnie jak i pacjenci otyli. Decyzją chirurga jest, czy poradzi sobie z takimi warunkami anatomicznymi, co wiąże się z koniecznością większego wysiłku operacyjnego oraz większej sprawności manualnej. Niemniej my staramy się pomóc każdemu pacjentowi, proponując dostęp przedni (DAA – direct anterior approach)
Panie doktorze, a co Pana pacjenci robią już po operacji? Jak funkcjonują?
Większość z pacjentów żałuje… że tak późno się zdecydowała na operację i że tak długo cierpiała. Bynajmniej nie namawiam tutaj do jak najszybszej operacji, bo jest to nieco bardziej skomplikowane, ale stwierdzenie to pokazuje jaką ulgę w cierpieniu i poprawę funkcji możemy pacjentowi dostarczyć. Operacja wszczepienia protezy stawu biodrowego jest jedną z tych operacji, która faktycznie zmieniła oblicze ortopedii i wniosła do współczesnego społeczeństwa mnóstwo komfortu i uśmiechu na twarzach pacjentów. Wcześniej byliśmy skazani na ból. Docelowo po operacji zalecamy środki ostrożności, aby unikać ryzyka urazu i na przykład złamania kości udowej w okolicy protezy. Pacjenci w starszym wieku zwykle stosują się do tych zaleceń. Młodsi pacjenci dla odmiany przesyłają mi pozdrowienia z meczu tenisa, koszykówki albo stoku narciarskiego… Na razie żaden jeszcze niczego nie złamał, choć jak powiedziałem, nie są to rekomendowane aktywności. Rozumiem jednak takie podejście od czasu, gdy pacjent lat trzydzieści kilka powiedział mi „doktorze, drugi raz nie będę miał trzydzieści lat i chcę to wykorzystać, nie chcę teraz myśleć o emeryturze”. Tak więc każdy pacjent sam znajduje swój złoty środek komfortu oraz aktywności fizycznej, którą chce podjąć już po operacji wszczepienia protezy. Ufamy, że przedni dostęp to ułatwia.
Dr n. med. Tomasz Pardała, specjalista ortopeda w Polsce i Wielkiej Brytanii, doktor nauk medycznych, kierownik Kliniki Ortopedii Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu w Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, z siedzibą w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie. Specjalizuje się w leczeniu dużych stawów: barku, biodra i kolana, gdzie wykonuje USG oraz pełny zakres operacji. W szczególności operacje artroskopowe, operacje ratujące przed wszczepieniem protez stawów, jak również operacje wszczepiania tych protez. Absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego, gdzie obronił pracę doktorską. Doświadczenie zawodowe zdobywał w Polsce i za granicą (Anglia, Szkocja).
