Zabiegi okuloplastyki pozwalają pozbyć się uciążliwych problemów zdrowotnych, np. zawężenia pola widzenia, przewlekłych stanów zapalnych w obrębie spojówki, czy opadającej powieki (ptozy). To też metoda na odmłodzenie wyglądu i pozbycie się zwiotczałej skóry z okolic oka. – Bardzo istotne jest, aby dobrze określić na początku oczekiwania pacjenta. Niektórzy chcą zacząć normalnie widzieć, dla innych najważniejsze są aspekty estetyczne – mówi lek. med. Dominika Pagacz, ordynator Oddziału Chirurgii Jednego Dnia w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie.
Czy pacjenci decydują się na zabiegi okuloplastyki częściej z powodów estetycznych, czy jednak medycznych?
Lek. med. Dominika Pagacz: – Myślę, że zarówno jedna jak i druga grupa pacjentów stanowi coraz większą liczbę osób potencjalnie chętnych do zabiegu. Osoby, które zgłaszają się do nas ze względów estetycznych, mają świadomość, że dzięki temu mogą wyglądać lepiej. Szczególnie, że oczy to element twarzy, który przykuwa największą uwagę i na podstawie którego budowany jest pierwszy obraz, czy wyobrażenie stojącej przed nami osoby. Prowadzono nawet badania, podczas których pytano respondentów, co jest tym najistotniejszym elementem na twarzy człowieka , na podstawie którego oceniają dana osobą – najczęściej wskazywano właśnie oczy. Dopiero na dalszych pozycjach znalazły się uśmiech i zęby. Oczy a dokładniej cala okolica oczu są bardzo istotne na przykład w procesie rekrutacji. Jeżeli są zmęczone, skóra na powiekach jest obwisła, to taki potencjalny pracownik jest oceniany gorzej i uznawany za kogoś o mniejszym potencjale intelektualnym. Dlatego też zwiększa się zainteresowanie okuloplastyką wśród tych pacjentów, którzy mają problem ze starzeniem się oczu i chcą wyglądać atrakcyjniej dla siebie oraz dla otoczenia.
Drugą grupą są osoby, które poddają się zabiegom przede wszystkim ze względów medycznych. Są po wszelkiego rodzaju urazach, oparzeniach okolicy oczodołowej. To także pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych, udarach mózgu, osoby chorujące neurologicznie, u których również mogą pojawiać się zmiany w okolicy oczu . Najczęściej te osoby mają porażony nerw twarzowy, co powoduje deformację w postaci odwinięcia brzegu powieki dolnej, niedomykalności, szpary powiekowej ( co z kolei pociąga za sobą zmiany w obrębie samej gałki ocznej) Chorzy ci chcą skorygować te nieprawidłowości aby ocalić swój wzrok, ponieważ istnieje w tych sytuacjach ryzyko znacznego i trwałego uszkodzenia gałki ocznej.
Zabiegów, z których można skorzystać w ramach okuloplastyki jest bardzo wiele i ciężko byłoby nam opowiedzieć o nich wszystkich w szczegółach. Czy możemy jednak wymienić te wykonywane najczęściej?
Po pierwsze to zabiegi, które korygują nieprawidłowo ustawiony brzeg powieki i dotyczą głównie powieki dolnej. Jej brzeg może zarówno podwinąć się w kierunku gałki ocznej, jak i odwinąć w drugą stronę. Obie te nieprawidłowości prowadzą do poważnych komplikacji.
W przypadku podwinięcia brzegu powieki dolnej w kierunku gałki ocznej rzęsy zaczynają drażnić bezpośrednio powierzchnię oka. W początkowym stadium może to powodować tylko przewlekłe zapalenie spojówki i drobne uszkodzenie powierzchni rogówki. Natomiast jeżeli ta sytuacja jest utrwalona, może dochodzić do bardzo głębokich uszkodzeń rogówki, jej owrzodzenia, a w skrajnych przypadkach do perforacji gałki i bardzo poważnego uszkodzenia oka.
Z kolei przy odwinięciu powieki, czyli skierowaniu się brzegu rzęsowego w przeciwnym kierunku tzn. od gałki ocznej, główną dolegliwością, na którą skarżą się pacjenci, jest uporczywe łzawienie. Należy wiedzieć, że powieka dolna uczestniczy w odprowadzaniu łez z powierzchni oka. Łzy produkowane są w sposób ciągły, ponieważ omywają powierzchnię oka. Podczas mrugania pozbywamy się wszystkich pyłków, zanieczyszczeń, które osiadają na oku. Powieka dolna uczestniczy w systemie, który nazywa się pompą łzową. Jego zadanie polega na wtłaczaniu tych wytwarzanych łez przez punkt łzowy dolny w kierunku kanalika nosowo-łzowego, skąd dalej łzy ściekają do gardła. Kiedy powieka dolna jest odwinięta, pompa łzowa przestaje działać, a łzy zaczynają ściekać po policzkach, bo nie są prawidłowo odprowadzane. Jeśli trwa to długo dochodzi do przewlekłego zapalenia spojówki – taka spojówka przerasta, bliznowacieje, brzeg powieki robi się gruby i wygląda to bardzo nieestetycznie.
Odwinięcie powieki od gałki ocznej (łac. ektropion) to sytuacja, z którą mamy do czynienia również w przypadku porażenia nerwu twarzowego. Jak już wcześniej wspominałam może do niego dochodzić po zabiegach neurochirurgicznych, np. usunięcia guza w obrębie mózgu. Można wykonać wtedy zabieg poziomego skrócenia powieki dolnej. W tym celu skracamy tarczkę powieki dolnej a następnie podszywamy ją do okostnej bocznej części oczodołu( zabieg LTS z ang Lateral Tarsal Strip). Innym sposobem korekcji tej nieprawidłowości jest klinowa resekcja powieki dolnej. Zabieg ten można połączyć z podszyciem mięśni retraktorów powieki dolnej czyli zabieg Lazy-T . Wszystko zależy od tego, czy powieka jest w całości zniekształcona, czy tylko fragmentarycznie. Czasem odwinięte jest jedynie miejsce, w którym znajduje się punkt łzowy, co pozwala wykonać inny zabieg niż ten konieczny przy całkowitym odwinięciu.
Na tym spektrum korekt możliwych w ramach okuloplastyki się nie kończy. Pacjenci mogą korzystać jeszcze z innych możliwości.
Kolejna grupa zabiegów to tzw. blepharoplastyka, czyli zabiegi plastyki powiek górnych i dolnych, które wykonujemy najczęściej wtedy, kiedy pojawia się nadmierna wiotkość skóry. Przeprowadzamy je głównie u osób po 40. roku życia, bo to czas, gdy skóra w naturalny sposób traci elastyczność, na powiekach jest jej zdecydowanie za dużo i może to prowadzić do uczucia zamykającego się oka. Niektórzy decydują się wtedy na zabieg, bo chcą poprawić wygląd i wtedy mówimy tylko o wskazaniach estetycznych. Inni są zmuszeni do tego z powodów medycznych, bo duża ilość wiotkiej skóry powoduje u nich ograniczenie pola widzenia. Muszą w nienaturalny sposób trzymać głowę, cały czas zadzierając brodę do góry, żeby zobaczyć ten kawałek świata, który zasłania zwiotczała skóra na powiekach. W sytuacjach gdy istnieją czysto medyczne wskazania, bo np. pojawiają się przewlekłe stany zapalne w obrębie spojówki lub są problemy z widzeniem, zabiegi wykonujemy bezpłatnie w ramach kontraktów z NFZ. Jeżeli tym głównym powodem są względy estetyczne to mówimy o zabiegach płatnych.
Z zabiegów okulopastyki korzystają także pacjenci leczeni onkologicznie.
Tak. Przy tej okazji chciałabym zwrócić uwagę, aby zawsze wykazywać czujność, kiedy w obrębie powieki – najczęściej dolnej – pojawia się guzek przypominający masę perłową , z zagłębieniem w centrum . Niepokojące jest również nawracające niewielkie krwawienie z takiej zmiany. Te symptomy mogą wskazywać na raka podstawnokomórkowego skory , który jest najczęstszym nowotworem złośliwym u człowieka. Bywa że pacjenci przychodzą do nas w zaawansowanym stadium tego raka, ponieważ myślą, że mają po prostu jakąś niegojącą się krosteczkę. Smarują ją różnymi maściami, dzięki czemu na chwileczkę się wysusza, ale za chwilę znowu zaczyna krwawić. I tak trwają całymi latami w przekonaniu, że to jakaś niewinna, tylko uciążliwa zmiana, tymczasem to rak. Co prawda nie przerzutuje on do innych odległych narządów i nie jest w tym sensie niebezpieczny, natomiast potrafi rozrastać się, obejmując okoliczne tkanki i może przybierać duże rozmiary. Jest to o tyle niewskazane, że wtedy zabiegi rekonstrukcyjne są bardzo skomplikowane, a czasami wręcz niemożliwe. Dlatego z mojego punktu widzenia jest ważne, żeby zawsze gdy pojawia się coś niegojącego w obrębie powiek zapalała się czerwona lampka.
Zajmujemy się też innymi łagodnymi zmianami nowotworowymi, które lokalizują się na powiekach. To różnego typu gradówki ( zmiany o charakterze zapalnym), brodawki, rogi skórne, kępki żółte. Zdarza się, że brodawki, zwłaszcza te wirusowe, potrafią rozsiewać się w obrębie skory powiek . Są bowiem wywoływane przez wirusa brodawczaka, który wszczepiając się w skórę, powoduje powstanie pojedynczej brodawki. Kiedy podczas toalety, chociażby przy okazji wycierania twarzy, naderwiemy sobie lub uszkodzimy tę brodawkę, pojawia się drobne, często mikroskopijne i niezauważalne dla nas krwawienie . Wtedy na ręczniku przenosimy śladową ilość krwi zawierającą wirusa w inne miejsce na skórze, co w sprzyjających warunkach powoduje wszczepianie wirusa w kolejne miejsce na powiece. W taki sposób brodawki wirusowe się rozsiewają i bywa, że w ramach jednego zabiegu usuwamy ich kilkadziesiąt.
Czy zabiegi okuloplastyki pomagają także osobom cierpiącym na ptozę, czyli opadanie powieki?
Zdecydowanie. Ptoza może mieć różne przyczyny: może być wrodzona, może być nabyta albo spowodowana uszkodzeniem nerwów po różnych urazach, czy stanach zapalnych. Ten stan trzeba korygować szczególnie u małych dzieci, ponieważ opadnięta powieka utrudnia rozwój prawidłowego widzenia. Człowiek rodzi się niedoskonały, a prawidłowe widzenie wykształca w pierwszych latach swojego życia. Wtedy uczy się widzieć stereoskopowo i jeżeli powieka jest opadnięta, to nigdy nie wykształci przestrzennego widzenia. Do tego niezbędne jest dwoje zdrowych oczu. Skorygowanie ptozy w późniejszych okresie już nie naprawi tej sytuacji. Wtedy będzie to już tylko zabieg estetyczny, bo u dorosłego człowieka czy nastolatka nie da się wykształcić przestrzennego widzenia. Po prostu czas, kiedy miało się to wydarzyć, mija bezpowrotnie.
Bywa, że ptozy nie są wyłącznie problemem okulistycznym. Mogą być objawem innych chorób ogólnoustrojowych, np. miastenii, czyli choroby autoimmunologicznej związanej z nadmierną męczliwością mięśni. Zdarza się, że jej pierwszą oznaką jest opadająca powieka. Przy miastenii można zrobić prosty test z kostkami lodu – na opadniętą powiekę przykłada się na kilka minut kostki lodu. Jeśli to miastenia, po ochłodzeniu powieki opadnięcie mija i pacjent wygląda jakby był całkiem zdrowy. Trzeba też pamiętać o innych schorzeniach neurologicznych, łącznie ze zmianami w ośrodkowymi układzie nerwowym. Dlatego pacjentów z ptozą kierujemy zawsze dodatkowo na badania ogólne, internistyczne, neurologiczne.
Czy zabiegi okuloplastyczne wymagają dłuższego pobytu w szpitalu?
Wszystkie zabiegi okulopastyczne są wykonywane w ramach chirurgii jednego dnia. Zabiegi korekty nieprawidłowego ustawienia brzegu powieki i zabiegi wiotkiej skóry w obrębie powieki wykonujemy w znieczuleniu miejscowym. Pacjent po zabiegu wychodzi do domu, ale oczywiście musi się oszczędzać, nie może się forsować, dźwigać, schylać się, czy wykonywać ciężkich prac. Stosuje jedynie miejscowo antybiotyk. Natomiast zabiegi ptozy są wykonywane w znieczuleniu ogólnym. To wynika głównie z tego, że najczęściej dotyczą dzieci, od których trudno wymagać ciągłej współpracy i koncentracji, zwłaszcza w sytuacji dużego stresu.
Dużą zaletą zabiegów okuloplastycznych jest fakt, że najczęściej nie wiążą się z dużymi komplikacjami. Czy rzeczywiście pacjent, który zdecyduje się na poddanie tej procedurze, może czuć się spokojny?
Zabiegi okuloplastyczne są uważane za bezpieczne. Powieki i w ogóle okolica oczodołowa jest o tyle wdzięczna do operacji, że skóra na powiekach ma zupełnie inną budowę niż w każdym innym miejscu ciała. Jest bardzo dobrze ukrwiona, co z jednej strony bywa kłopotliwe w trakcie zabiegu z racji intensywnego krwawienia podczas nacięcia, natomiast z drugiej, każda rana w tej okolicy świetnie się goi. Nawet po urazie, kiedy powieka jest mocno uszkodzona i musimy ją szyć, szybko wraca do normy. Wiadomo, że później o tę ranę trzeba też dbać. Zakładamy szwy, które usuwamy mniej więcej między 7 a 14 dni po zabiegu, ale generalnie u osoby, która uważa i stosuje maść antybiotykową, powikłania się nie zdarzają.
Natomiast w medycynie nie istnieją zabiegi wolne od komplikacji. W przypadku okuloplastyki najbardziej obawiamy się krwawienia do oczodołu. Jest ono niezwykle rzadkie, w moim zespole nigdy się nie zdarzyło, niemniej jednak jest opisywane w literaturze. Dlatego podczas zabiegu bardzo pilnujemy, żeby rana, którą zamykamy była sucha. U osób, którzy przewlekle zażywają leki przeciwkrzepliwe, modyfikujemy ich dawkę przed zabiegiem. Zawsze sprawdzamy też parametry krzepnięcia, morfologię. Ograniczamy do minimum ryzyko pojawienia się poważnego powikłania.
Jak widać okuloplastyka może być receptą na wiele uciążliwych dolegliwości, zarówno tych związanych z naszym wyglądem, a tym samym psychiką, jak i tych zdrowotnych. Czy w takim razie istnieją jakieś przeciwskazania do zabiegu?
Z bardzo dużą rozwagą podchodzimy do pacjentów przy porażeniu nerwu twarzowego, którzy borykają się z niedomykalnością powieki i odwinięciem jej brzegu. U takich osób należy poczekać z zabiegiem minimum 6 miesięcy. W tym czasie pacjenci rehabilitują się , chodzą na gimnastykę, ćwiczą porażoną okolicę. Stąd pośpiech nie jest wskazany, bo część nieprawidłowości mogą skorygować rehabilitacją i niekoniecznie będą musieli poddawać sie zabiegowi chirurgicznemu. Trzeba też uważać na pacjentów, którzy mają zaburzenia krzepliwości krwi, chorują przewlekle ogólnoustrojowo np. maja cukrzycę lub nieuregulowane nadciśnienie tętnicze. Oczywiście nie wykonujemy zabiegów również w momencie kiedy u pacjenta stwierdzamy aktywny stan zapalny np. zęba czy w obrębie skóry twarzy.
Osobną grupę stanowią osoby, które wcześniej miały już wykonywane jakieś zabiegi w obrębie powieki, np. przy użyciu laserów, do czego często są namawiani w centrach medycyny estetycznej. Warto wiedzieć, że część laserów ma działanie parzące na tkanki. Dzięki temu uzyskuje się rezultat w postaci napięcia skóry, ale dzieję się za sprawą tworzącej się pod spodem blizny, która te tkanki naciąga. Na dodatek ten ładny efekt nie utrzymuje się długo i kiedy później podejmujemy się zabiegu chirurgicznego, to skóra potraktowana laserem, zachowuje się zupełnie inaczej . Operujemy bowiem w bliźnie, której na zewnątrz nie widać. Dlatego bardzo ważne jest, żeby pacjenci podczas wywiadu przed zabiegiem, informowali nas o tym. Inaczej możemy bardzo zdziwić się w trakcie zabiegu i wykonywania cięć, bo tkanka poddana działaniu lasera zachowuje się zupełnie inaczej niż naturalna skóra.
Czy jeszcze jakieś czynniki mogą wpłynąć na efekt zabiegu?
Istotne jest dokładne określenie na początku, jakie są oczekiwania pacjenta. Tutaj rozrzut jest bardzo duży. Niektórzy chcą przede wszystkim zacząć normalnie widzieć. Na drugim biegunie są pacjenci, którzy kierują się względami estetycznymi, bo zdarza się, że są w skrajny sposób nastawieni na efekt. Przychodzą ze zdjęciem znanej osoby, zapowiadając, że chcą tak samo wyglądać. Osobiście w takich sytuacjach nie podejmuje się zabiegów. Nie sądzę, żeby ktoś był w stanie sprawić, że po okuloplastyce pacjentka zacznie wyglądać jak na przykład Angelina Jolie. Pozytywnej zmiany w prezencji należy jak najbardziej oczekiwać, ale warto też realnie podchodzić do oczekiwań, bo to na końcu okazuje się najbardziej korzystne i dla lekarza, i dla pacjenta.
Lek. med. Dominika Pagacz, specjalista okulistyki, ordynator Oddziału Chirurgii Jednego Dnia (z pododdziałem Okulistyki i Chirurgii Plastycznej) w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie. Specjalizuje się w zakresie schorzeń centralnej siatkówki, zeza i niedowidzenia oraz okuloplastyki.
