Mówi dr n. med. Łukasz Wohadlo, Ordynator Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala św. Rafała w Krakowie.
Wiele osób, u których stwierdzono guzki tarczycy wpada w panikę, myśląc od razu o najgorszym. Czy te obawy są słuszne? Czy każdy guz tarczycy jest groźnym dla nas nowotworem?
Wręcz przeciwnie, w przeważającej liczbie przypadków są to guzki niezłośliwe. Raki tarczycy spotyka się rzadziej. Guz to określenie bardzo ogólne, można powiedzieć, że najbardziej łagodne w onkologii. Dopiero zbadanie guzka pozwala określić jego charakter i stwierdzić, czy jest potencjalnie groźny, czy nie.
Czy nadczynność lub niedoczynność tarczycy związane są z guzkami gruczołu tarczowego?
Nie zawsze. Ale u niektórych pacjentów guzki tarczycy zaczynają produkować nadmierną ilość hormonów tarczycy, prowadząc do wystąpienia objawów jej nadczynności. Jeśli guzki powstały w przebiegu choroby Hashimoto, głównym objawem może być niedoczynność tarczycy. Choroby tarczycy objawiają się bowiem przede wszystkim zaburzeniem wydzielania hormonów. Najczęściej pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego z powodu złego samopoczucia i dolegliwości, które go niepokoją. Już na podstawie opisywanych objawów lekarz może podejrzewać problemy z tarczycą, ponieważ są bardzo charakterystyczne. Przy niedoczynności chorzy często skarżą się m.in. na przyrost masy ciała, duszności, osłabioną pamięć, trudności z koncentracją, bóle głowy, ciągłe uczucie zimna, wypadanie włosów, suchość skóry, obrzęki. Z kolei w nadczynności chorzy podają takie objawy jak m.in. utratę wagi ciała pomimo wzmożonego apetytu, nadmieną pobudliwość nerwową, uczucie gorąca, wysokie tętno, kołatania serca. Chory jest nadpobudliwy, ale mimo to słabo się czuje, po południu chce mu się spać.
Jakie badania zleca lekarz, aby potwierdzić wstępne rozpoznanie?
Rozpoznanie niedoczynności lub nadczynności tarczycy ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz badań laboratoryjnych. Tarczyca jest niewielkim narządem położonym u podstawy szyi, składającym się z dwóch płatów połączonych cieśnią. Odpowiada za wytwarzanie i uwalnianie dwóch hormonów: trijodotyroniny, czyli T3 i tyroksyny, czyli T4, regulujących czynność większości tkanek organizmu, wpływając na metabolizm naszego organizmu oraz produkcję ciepła. Czynność tarczycy kontroluje przysadka mózgowa, która uwalnia hormon tyreotropowy – TSH pobudzający tarczycę do produkcji hormonów T3 i T4. Lekarz rodzinny zleca więc badania określające stężenie we krwi hormonu przysadki TSH oraz stężenie wolnych hormonów T3 i T4. Przy nadczynności stężenie TSH jest nieoznaczalne albo bardzo niskie, przy niedoczynności – bardzo wysokie.
Lekarz rodzinny może zacząć leczenie, czy powinien skierować pacjenta do endokrynologa?
Zanim podejmie jakąkolwiek decyzję, powinien skierować pacjenta na jeszcze jedno badanie, czyli USG. To bardzo ważne badanie, oceniające całą tarczycę – jej wielkość, echogeniczność miąższu, ukrwienie oraz pokazujące, czy są zmiany ogniskowe, czyli guzki. Badając wielkość tarczycy mierzy się jej płaty, objętość, szerokość cieśni i ocenia, czy narząd jest w normie wielkości, czy za duży. Jeśli jest w normie, nie powoduje problemów. Za duża tarczyca może uciskać na tchawicę i powodować zaburzenia oddychania, połykania, zwiększa się także obrys szyi. Długotrwały ucisk powiększonej tarczycy na chrząstki tchawicy może doprowadzić do ich malacji, czyli uszkodzenia, które po wycięciu tarczycy powodują się ich zapadanie i nasilają tylko trudności w oddychaniu. Reasumując operacja, która miała poprawić jakość życia doprowadza do stanu jego pogorszenia i jest bardzo trudnym problemem klinicznym do leczenia. Tak więc ważne jest żeby do malacji chrząstek nie doprowadzić – dlatego powiększone gruczoły tarczowe operujemy w Szpitalu św. Rafała w miarę szybko. Duża tarczyca może także przechodzić za mostek, czyli wchodzić do klatki piersiowej. Pacjent może zgłaszać wtedy duszność, obawiać się niewydolności serca, zawału. Tymczasem dusi go wole tarczycowe i konieczne jest skierowanie do chirurga.
O czym mówi ukrwienie tarczycy?
Może być normalne albo wzmożone. Wzmożone świadczy o nadczynności tarczycy albo o jakimś stanie zapalnym, najczęściej chorobie autoimmunologicznej, z których najważniejsza jest choroba Hashimoto. Wzmożone ukrwienie świadczyłoby bardziej o nadczynności tarczycy, jednak w chorobie Hashimoto najczęściej jest to niedoczynność. Przy dużych zapaleniach tarczycy możliwe są bóle i ucisk odczuwany na szyi. Specjalista endokrynolog decyduje jak leczyć, czasem w ostrym stanie włącza sterydy. Decyzja lekarza rodzinnego o samodzielnym leczeniu pacjenta bądź skierowaniu go do endokrynologa, który pokieruje dalszą terapią opiera się więc na wynikach USG. Jeśli jednak wynik badania pokazuje zmiany ogniskowe, pacjent kierowany jest do onkologa – najczęściej chirurga onkologa.
Tego chorzy boją się najbardziej.
Niepotrzebnie, jak wspomniałem, guz to określenie najbardziej ogólne, musimy po prostu ten guz, guzki zbadać i dopiero wówczas określimy ich charakter – czy są to zmiany łagodne, czy nie. Na podstawie wyniku USG oceniamy wielkość guza, jego unaczynienie w opcji Dopplerowskiej aparatu USG – czy jest obwodowe, centralne, mieszane czy w ogóle bez ukrwienia. Oceniamy też lokalizację guza i na tej podstawie decydujemy, co robić dalej. Łagodny guzek jest nieukrwiony lub ma ukrwienie obwodowe i wielkość poniżej centymetra (10mm). Taki guz zostawiamy do obserwacji, pacjent musi się zgłaszać na USG do naszej poradni w oznaczonych terminach. Jeśli guz jest powyżej centymetra lub trochę mniejszy, ale ma mieszane albo centralne ukrwienie, musimy zweryfikować jego charakter.
Biopsja?
Tak, zawsze cienkoigłowa, wykonujemy ją na miejscu – w Szpitalu św. Rafała. Biopsja nic nie boli, bo unerwiona jest wyłącznie skóra, więc pacjent odczuwa tylko lekkie ukłucie i musi wstrzymać oddech na około 10 sekund. Wynik biopsji pokazuje, jaki jest charakter guza. Guzek koloidowy to zmiana całkowicie łagodna. B2 – zmiana łagodna, B3 – podejrzana (tak zwany guz pęcherzykowy), B4 – bardzo podejrzana, B5 – zweryfikowany rak tarczycy. Dalsze postępowanie to regularna obserwacja, ponowna biopsja lub operacja. W zmianie B3 istnieje 10 procent ryzyka, że jest to rak – w onkologii jest to ryzyko znaczne. Lepiej więc operować, ale decyzję podejmuje pacjent wspólnie z lekarzem. Zmiany B4 i B5 to na pewno leczenie operacyjne.
Na czym polega zabieg i czy jest bezpieczny?
Operację wykonujemy w Szpitalu św. Rafała, w naszym Oddziale. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, z cięcia u podstawy szyi. W zależności od kwalifikacji wycinamy jeden płat z cieśnią lub obydwa płaty, czyli całą tarczycę. Nie robimy częściowych wycięć tarczycy, czyli wycięcia tylko wola guzowatego, ponieważ boimy się, że kiedyś odrośnie.
Czy taka operacja jest bezpieczna?
W Szpitalu św. Rafała na pewno, stosujemy bowiem tzw. neuromonitoring śródoperacyjny. Jedną z najczęstszych komplikacji podczas chirurgicznego zabiegu leczenia tarczycy jest porażenie nerwów krtaniowych wstecznych, które przebiegają wzdłuż jej płatów. Łatwo je uszkodzić, co w istotny sposób obniża jakość życia pacjenta. Neuromonitoring skutecznie to ryzyko minimalizuje, ponieważ w trakcie operacji aparat generuje sygnał dźwiękowy, precyzyjnie lokalizując nerwy krtaniowe wsteczne, co jest także dużym ułatwieniem dla operującego. Staramy się również oszczędzić przytarczyce – są to cztery gruczoły położone po obu bokach płatów tarczycy odpowiadające za przemianę wapnia w organizmie. Ich uszkodzenie może czasowo doprowadzić do obniżenia poziomu wapnia we krwi, co objawia się mrowienie i drętwieniem okolicy ust i rąk.
Pacjent długo wraca do zdrowia?
Ze szpitala wypisujemy pacjenta w drugiej dobie po operacji wycięcia całej tarczycy lub często na drugi dzień do wycięciu płata z cieśnią. Już do końca życia leczony jest zastępczym hormonami tarczycy. Przyjmowanie 1 tabletki rano na czczo powinno być jedynym negatywnym skutkiem zabiegu.
Rozmawiała Dorota Dejmek Fot. Anna Kaczmarz Gazeta Krakowska 24.01.2020
